医改下的金华模式结果出炉：医保资金不够，医院直接赔钱

添加日期：2017年4月5日 阅读：2321

从“后付”转向“预付”，各医改试点开始探索按病种“打包”限额预付。这种“打包”预付的精髓就在于为每一个病种设置医保支付限额，“超支自负”的紧箍咒使医院和医生必须想办法将费用控制在限定额度内。

从2016年开始，医改将医保推向控制医疗费用过快增长的前线。

今年2月，财政部、人社部和国家卫计委联合发布《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》，提出全面改革医保对公立医院的支付方式，从“先花钱再付钱”的不限额后付转向“先付钱再花钱”限额预付。

在“后付时代”，福建、浙江、广西等地纷纷使用医保智能审核系统，借助系统逐一审查医生处方，防范过度处方浪费医保基金。

从“后付”转向“预付”，各医改试点开始探索按病种“打包”限额预付。这种“打包”预付的精髓就在于为每一个病种设置医保支付限额，“超支自负”的紧箍咒使医院和医生必须想办法将费用控制在限定额度内。

但能够一步到位将所有疾病全面“打包”预付，以便控费的案例非常罕见。这是因为“打包”预付主要的两种操作方式——按病种付费和按疾病诊断分组付费(DRGs)各有操作难度。

浙江金华已从2016年7月开始，将所有疾病都纳入“打包”预付范围，目前已初见控费实效。

但21世纪经济报道记者在金华实地探访的过程中也发现，由于“打包”规则与临床实践多有不符，且调试期间医保与试点医院沟通不够顺畅、“打包”调试不及时，在医生群体中也有疑虑。

疾病“打包”的前提

将疾病诊疗过程“打包”是限额预付的前提。

金华市社会保险事业管理局副局长邵宁军告诉21世纪经济报道记者，金华目前已按照国际通行的标准，根据市区42家住院定点医疗机构前18个月21万余住院患者的病例数据，将发生的所有疾病“打包”成595个付费病组。

金华采用的是按照疾病诊断、病发症合并症、发生费用、病人年龄等因素打包疾病诊疗过程的按疾病诊断分组付费(DRGs)。

目前采用上述方式打包疾病诊疗过程的尝试不多。

其他的医改试点尝试支付制度改革时，主要以按病种付费为主。与北京、三明和金华依据综合因素*终打包的方式不同，按病种付费的主要打包依据就是疾病的临床诊断。

清华大学医疗服务治理研究中心主任、美国约翰·霍普金斯大学公共卫生学院特聘教授杨燕绥告诉21世纪经济报道记者，单一的打包标准决定了这种打包方式将会产生十几万甚至数十万的病种。

“因为合并症并发症的发生、组合有无限的可能，人力很难穷尽。”杨燕绥说。

因此，在实践中，各地主要选择临床路径清晰、并发症合并症较少的疾病打包。21世纪经济报道记者观察发现，在国家卫计委的历次地方医改新闻发布中，单病种、多病种分组数未突破1000个。

“如果是按病种付费，*终只打包了几百个病种，数量还是太少了。”杨燕绥认为，基于临床病例确定病种数的工作很难穷尽，管理成本太高，按病种付费可行性差。

各地选择以按病种付费而非按DRGs付费为切入口突破限额预付，主要还是因为后者的操作基础不足。这种付费方式要求较高的信息化程度为数据分析提供支撑，也要求医院规范管理疾病档案，为疾病分组提供清晰、准确的依据。

但目前信息化程度较高的医院集中在东部地区，而病案规范管理不到位也是多数医院的共同问题。

“点数法”分配医保基金

疾病打包以后，确定这个病组价格的依据就不再是医院诊疗过程的实际成本，那么病组价格该如何确定?

邵宁军告诉记者，病组价格由病组成本水平和各个医院的成本水平以及当年医保支出基金预算动态形成，这套动态价格形成机制被称为“点数付费法”。

据金华市人力资源和社会保障局副局长周燕祥介绍，基金支出的增长率则是根据当地GDP发展水平、市区住院人数增长情况、物价指数以及浙江省下达的医疗总费用增长率控制目标确定的。

预算基金依据“超支医院共担，结余医院共留”的原则在市内医院间分配。

事实上，“超支自负，结余归己”是医保推动医院控费的常见方式，在安徽天长的紧密型医联体中，医保是将基金按比例分配给医联体，再由医联体内部以“结余归己”的原则分配，进而达到控费目标。

但也有医改试点担心利益共享的紧密型医联体会使基层医疗机构变成大医院的门诊，从而弱化其公共服务职能，因而对天长的紧密医联体持保留态度。

金华“结余归己”的优势在于它不需要组建医联体，而是通过类似工分制的“点数法”将各个医院的工作量及费用与医保基金大盘勾连起来，动态分配医保基金。

据邵宁军介绍，金华医保首先根据前18个月的医院诊疗成本确定每个病组的基准点数，确定的方法是用某一病组在所有医院的平均费用除以所有病组病例的平均费用。第二步是确定各个医院的成本系数，具体方法是用医院某个病组的平均费用除以所有医院某病组的平均费用。第三步是基准点数与成本系数相乘，就是医院收治某一病组病人所能获得的点数。

595个病组都按照上述方法确定。每个医院的服务总量就通过点数和来反映。而所有医院的点数和就是全市的服务总量。全市的点数和除以当年基金支出预算，就是每个点的价值。每个点的价值再乘以该院的点数和，就是该院*终所能获得的医保基金。

以体现服务总量的点数为基金分配和联动核心，难以体现对规范医疗和院内控费效率的评价。金华对此引入了点数调整机制，将医保对质量、满意度、控费等考核结果与点数核算直接挂钩。



责任编辑：赵帅超 WWW.1168.TV 2017-4-5 14:02:42

文章来源：