64排CT冠状动脉血管成像在诊断心肌桥中的价值

添加日期：2010年5月6日 阅读：2104

　　冠状动脉血管造影（CAG）曾被认为是诊断心肌桥（MB）的金指标，但有些MB由于其近端的冠状动脉血管几乎完全闭塞，或动脉粥样硬化产生的固定性狭窄限制了冠脉的血流灌注而掩盖了收缩期狭窄，或由于血管痉挛的存在，造影很难发现，这些MB往往在经皮经腔冠脉成形术（PTCA）后或冠脉内注入硝酸酯类药物才得以暴露[1]。有研究表明，冠状动脉造影MB的检出率为0.5%～2.5%，而尸检报道发生率为15%～85%[2-3]。自64排螺旋CT冠状动脉血管成像（CTA）问世以来，由于其可以对心脏血管进行精细成像，其在壁冠状动脉（MCA）和MB诊断中具有特别的价值，对CAG诊断MB提出了挑战，本文对235例疑似冠心病患者分别行CTA和CAG检查，结果如下。
　　
　　1资料与方法
　　
　　1.1对象
　　
　　选取2007年9月~2008年3月疑似冠心病病例235例，其中男154例，女81例，年龄43～78岁，平均55.2岁，合并心肌梗死3例，高血压16例，糖尿病11例，肥厚性心肌2例。患者先行CTA检查，所有病例均于5～10日内行CAG检查。
　　
　　1.2方法
　　
　　1.2.164排螺旋CT冠状动脉血管成像检查
　　
　　扫描设备为PhilipsBrilliance64排CT机，扫描排为厚0.625mm×64mm的探测器，机架转速0.42s/360°，管电压120～140kV，管电流800～1000mAs，采用后心电门控心脏扫描模式，螺距为0.2，扫描层厚为0.6mm，X线管旋转时间0.33s/周，扫描时间为9～11s。应用人工智能触发扫描系统，当兴趣区（一般设在升主动脉中段）密度达到预设值（100HU）时，扫描自动开始。应用非离子型对比剂优维显（370mgI/ml）以5ml/s流率、经肘静脉注射50～75ml（依患者体重酌情加减），随后用生理盐水按5ml/s流率、总量50ml注射，以使对比剂快速充盈左心系统、升主动脉和冠状动脉，同时右心室内快速流出。对于心率>70次/min患者，于检查前1h口服美托洛尔50mg，所有患者心率控制在70次/min以下。常规行前瞻性心电图（ECG）门控冠状动脉钙化积分扫描并确定冠状动脉成像的上、下界。
　　
　　1.2.2冠状动脉重建方法
　　
　　首先采用冠状动脉预览模式，确定血管*为清楚的心动周期时相做为常规轴面图像的重建时相，重建图像层厚0.6mm，以此图像为基础，应用多层面重组（MPR）和*大密度投影重组（MIP）显示病变节段。发现疑似MB、MCA后，以MIP方式显示MCA整体形态，前降支一般与左室长轴相一致，与该节段血管垂直方向显示MB、MCA横断面。
　　
　　1.2.3图像的处理和重建
　　
　　首先采用冠状动脉预览模式，确定血管*为清楚的心动周期时相做为常规轴面图像的重建时相，原始数据的重建厚度为0.6mm，重建间隔为0.6mm，采用心脏标准算法，常规按照R-R间期R波后75%时相进行重建，重建矩阵为512×512。对于R波后75%时相重建图像上血管有伪影者，重建45%时相，若仍有伪影加建50%和60%时相图像，使用Philips独立工作站提供的冠状动脉分析软件，进行冠状动脉重建。重建的方法包括容积再现（VR）、MPR、MIP和曲面重组（CPR）等。
　　
　　1.2.4图像质量的判定
　　
　　使用AHA冠状动脉17分段法，独立判断造影结果[右冠状动脉（RCA）：1：近段，2：中段，3：远段，4a：后降支，4b：后侧支；5：左主干（LM）；左前降动脉（LAD）：6：近段，7：中段，8：远段，9：第*对角支，10：第二对角支；左回旋动脉（LCX）：11：近段，12：第*边缘支，13：中段，14：第二边缘支，15：远段，16：中间支]。至少从4个不同的角度观察左冠脉，从2个不同的角度观察RCA。由于冠状动脉血管分支、分段及变异的复杂性，本研究只对LAD、LCX、RCA的近段、中段及远段发生的MB与CTA进行了比较。基于心脏运动的复杂性，不同时相对不同冠脉段的影响不同，我们以血管段为单位进行图像分析。在原始图像及MPR图像上，血管的影像质量分为3级，Ⅰ级：血管与周围组织分界清楚，没有阶梯及星芒状伪影，血管腔及血管壁显示清楚；Ⅱ级：血管有轻度星芒状伪影或者阶梯伪影，血管形态尚可辨认，重建图像没有明显伪影；Ⅲ级：各种伪影影响血管结构的观察，不能用于判断血管的情况。对于血管成像质量为Ⅱ和Ⅲ级的病例，进行不同时相的重建，*后记录各段血管*佳的图像质量评分。
　　
　　1.2.5CAG检查及MB的测量
　　
　　应用Philipsintegris血管机，采用Judkin’s法常规检查，采用非离子型对比剂优维显370，注射流率5～6ml/s，行多角度投照，检查范围主要为LAD、LCX、RCA的近段、中段及远段。至少1个投射体位证实冠状动脉管径在收缩期狭窄，而舒张期正常，呈“挤奶效应”。采用Philipsintegris血管机自带血管狭窄分析软件，对冠脉血管管径狭窄程度、MB长度、厚度进行测量，即以狭窄部位近心端相对正常的管腔直径作为参照值得出狭窄率，按Nobel分级分3级：Ⅰ级<50%，Ⅱ级50%～75%，Ⅲ级>75%。
　　
　　测量冠脉血管狭窄部分的长度即为MB的长度。依据狭窄部位近心端相对正常的冠状动脉血管管腔直径及该段血管狭窄率之积计算MB的厚度[4]。
　　
　　1.2.6CTA对MB的诊断及测量
　　
　　采用单盲法阅片，CTA图像由2名有经验的放射科医师在不知研究目的情况下阅片，观察血管走行和其与心肌的关系，当CTA显示血管节段性完全被心肌包绕而其近远段走行在心外膜脂肪组织中，该段冠状动脉被判断为MCA。另外1名有经验的放射科医师及心内科医师在不知CTA结果的情况下对CAG图像做出诊断。CTA对MB的测量：利用Philips独立工作站提供的冠状动脉智能化血管分析软件自动测量，长度测量在CPR上进行，厚度测量选择MCA横截面上心肌覆盖*厚处测量，测量MB的长度、厚度、MCA血管管径等；CAG对MB的测量：使用密度计量法和边缘测量法对MB、MCA行定量评价，测量MB的长度、厚度、MCA血管管径等。
　　
　　1.3统计学处理
　　
　　主要数据统计学处理采用SPSS13.0软件包完成，计量资料采用x±s表示，均数之间比较用t检验，率之间比较用χ2分析，P<0.05为差异有统计学意义。
　　
　　2结果
　　
　　2.1CTA检出MB的情况及MCA特点
　　
　　235例行CTA检查的患者中，共发现37例44段MB，男21例，女16例，年龄30～73岁，平均52.6岁，MB部位及桥血管长度、血管壁厚度及狭窄程度见表1。
　　
　　2.2CGA检出MB的情况及MCA特点
　　
　　CAG检查235例患者中，共检出17例21段MB，MB部位及桥血管长度、血管壁厚度及狭窄程度见表2。
　　
　　冠状动脉CTA和CAG显示MB及MCA比较，二者MB的检出率及所显示MB长度及MCA狭窄程度均存在明显差异（P＜0.05）。
　　
　　3讨论
　　
　　MB*早于1739年被人注意到，并于20世纪20年代初由Grainicianu论述了它的存在。但直到1960年Portmann和Iwig通过CAG在活体从影像学上第*次报道了冠状动脉LAD于心脏收缩期出现短暂的闭塞，并**引入MB这一概念。MB是指冠状动脉某一段或其分支的某一段走行于心肌纤维中，被形似桥的心肌纤维所覆盖，该心肌纤维束称为MB，该段冠状动脉称为MCA，较早的研究认为这是一种良性变异[5]。但近年来大量研究报道提示其与临床有密切的联系，特别是与冠状动脉粥样硬化、心肌缺血有密切的联系[6-8]。由于它的肌纤维覆盖了部分冠状动脉血管段，收缩时能影响冠状动脉内的血流，引发各种临床症状，包括心悸、心绞痛、心律失常、心肌梗死甚至猝死[9]。
　　CAG是诊断MB的主要手段，据目前研究，CAG对MB的检出率明显低于尸检率，近两年随着MSCT对心脏血管的成像技术日益成熟，可以对心脏进行精细成像，其在MB诊断中具有特别的价值，提高了对MB的诊断率，对CAG诊断MB的价值提出了挑战[10]。
　　
　　本组病例采用64排CT冠状动脉血管成像时MB的检出率为15.7％，位于LAD21段（47.7%），检出率及好发部位均符合文献报道[2]，而同期CAG时MB的检出率仅为7.2%，其所显示MB长度及血管狭窄程度均存在明显差异，分析其原因可能为：CAG诊断MB主要是依据所谓的“挤奶现象”，即壁冠状动脉在收缩期管腔受压狭窄而在舒张期恢复正常，由于CAG只能发现明显狭窄的MB，在CAG检查中只有MCA的管径狭窄变化程度在25%以上时才容易被发现，在心脏搏动下狭窄程度<25%的MCA多被漏诊，因此对MB的检出率较低。CTA诊断MB敏感性较CAG高，是因为冠状动脉CTA不仅可以显示血管的形态和走行，而且可以直接显示位于心肌内的壁冠状动脉，后者是CTA诊断MB的直接征象，在MPR图像上见到冠状动脉走行于心肌内时，CTA就能作出MB的诊断。
　　
　　有研究提出在考虑MCA形态变化的同时，还应尽量考虑MB心肌纤维的包裹形式[11]。Ferreira[12]根据MB的形态将MCA分为表浅型和深部型，认为深部型易引起心肌缺血事件的发生。本组病例中CTA可以清晰地显示MB对血管的包绕形式，表浅型30例34段，MCA多走行于心外膜下，其上方所覆盖的MB厚度多<2.5mm，MB对MCA包埋较深的情况较少，其肌纤维呈环形，厚度常>2.5mm，本组中7例7段MB厚度>5mm，甚至出现部分MCA走行于心内膜下情况，患者一般临床症状重（胸闷、气短、心绞痛等），并且ECG显示ST段的低电压，提示明显心肌缺血，使用B受体阻滞剂后胸痛症状明显缓解。本组病例中环形MB包裹的MCA均能被CAG检出，但是CAG无法显示MB的包裹形式及MB厚度，在本组研究中，44支MB平均长度为（5.6±2.7）mm、壁冠状动脉狭窄程度为45.5%±12.3%，而CAG显示MB平均长度为（4.1±2.6）mm，壁冠状动脉狭窄程度为40.2%±28.4%，二者存在明显差异（P<0.001），分析原因在于64排CT时间分辨率尚达不到在所有相位上清晰显示冠状动脉结构的要求，因而不能够观察到CAG显示的MCA“吮吸作用”，不能够准确反映MCA的真正狭窄情况，说明在目前CT技术下分析MCA狭窄程度只能作为一定参考依据，更准确地显示左室收缩期MCA的形态有待于CT技术的发展。
　　
　　通过我们的研究，我们发现CTA能够清晰显示MB及MCA的存在，其检出率明显高于CAG，CTA能准确诊断MB的厚度、长度，能为MB的临床诊断和治疗提供更具价值的信息。
        责任编辑：小徐     WWW.1168.TV    2010-5-6 9:58:52

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