少血供肝细胞癌与肝脏孤立性坏死结节的多层螺旋CT表现

添加日期：2010年5月8日 阅读：4192

　　原发性少血供肝细胞癌（HVHCC）占原发性肝细胞癌的10%左右，其诊断易与肝脏的孤立性坏死结节（SNN）相混淆，准确的诊断有助于临床选择适当的治疗手段。本文总结HVHCC与SNN的多层螺旋CT表现，旨在提高对二者的鉴别诊断能力。
　　
　　1材料与方法
　　
　　1.1一般资料
　　
　　选取2004年1月～2007年6月在我院外科住院患者32例，所有病例均经手术病理证实。临床无明显症状，均于B超检查发现肝占位，建议行CT进一步检查。32例共有病灶35个，其中男25例，女7例，年龄32～68岁，平均45岁。病灶直径0.5～5.5cm，平均2.1cm。＜3cm称为结节，共有29个结节，其中HVHCC17例共20个结节，SNN9例共9个结节；超过3cm者称肿块，有6个病灶，均为HVHCC。HbsAg阳性者16例，AFP阳性者10例，肝功正常者28例，另外4例转氨酶轻度升高。
　　
　　病例选择标准：所有病灶在增强扫描的动脉期无明显强化，在门脉期及平衡期均为低密度（与同层同期肝实质密度比较）。
　　
　　1.2检查方法
　　
　　应用日本东芝公司生产的Flexart16排多层螺旋CT机，准直2mm，有效层厚7mm，间隔7mm。对小结节，重建成层厚3mm，间隔3mm图像。电压120kV，管电流350mA，扫描时间0.5s，螺距15。
　　
　　增强扫描造影剂剂量1.5ml/kg，注射速率3~3.5ml/s，经肘静脉注射。
　　
　　32例患者均行平扫加增强扫描，上达膈肌顶，下达肝下缘，注射造影剂后28s、70s及150s分别得到动脉期、门脉期及平衡期的图像。
　　
　　1.3图像分析
　　
　　图像由3名具有10年以上经验的放射科医师共同做出，诊断结果与术后病理结果对照。
　　
　　2结果
　　
　　32例患者中，HVHCC23例，SNN9例。
　　
　　2.1CT平扫表现
　　
　　在23例HVHCC共26个病灶中，其中17例共20个结节，另6例表现为肿块，共6个病灶。肿块平扫均呈低密度，境界欠清楚，密度不均匀；6个肿块病灶4个见较明显的坏死液化现象；1个结节表现为脂肪密度，内部密度不均匀，2个肿块远端胆管扩张；其中脂肪肝6例，肝硬化10例。在9例SNN中，平扫均呈低密度，密度较均匀，境界欠清楚，病灶呈葫芦形4例，呈圆形4例，呈长条形1例。
　　
　　2.2CT增强表现
　　
　　2.2.1强化程度
　　
　　26个HVHCC病灶中，轻度强化20个，无强化6个。在6例HVHCC肿块中，4个肿块的坏死区无强化，门脉期及平衡期坏死灶周围见轻度强化，密度均低于同期周围肝实质，其中2例门脉受压，无负影，另1例门静脉左支见充盈缺损；另2例肿块呈轻度强化，密度欠均匀。20个HVHCC结节内部密度均不均匀，与平扫对比，轻度不均匀强化的有16个结节（图1～3），占80%（16/20），其中1个结节呈脂肪密度，增强扫描呈轻度强化，但CT值仍为负值（图4～6），余4个结节无明显强化，内部密度欠均匀；在6例脂肪肝背景HVHCC患者中有3个结节于增强各期均呈稍低密度。在5例影像表现有明显肝硬化基础的病例中，结节呈稍低密度，有2个结节于平衡期显示欠清楚（图7，8）。
　　
　　在9例SNN中，增强扫描病灶均无明显强化，境界清楚，边缘锐利（图9～11）。
　　
　　2.2.2病灶境界
　　
　　26个HVHCC病灶与周围正常肝实质境界不清，边缘较毛糙，占**（26/26）。9例SNN中，病灶与周围肝实质境界清楚，边缘锐利，占**（9/9）。
　　
　　2.2.3增强前后病灶大小的变化
　　
　　26个病灶平扫与增强比较，有2个结节范围较平扫缩小，余病灶大小无明显变化。9个SNN增强前后病灶大小无明显变化。
　　
　　2.2.4周围炎症水肿表现
　　
　　1个HVHCC病灶于动脉期病灶周围见小片状强化影，余病灶周围肝实质均未见强化。
　　
　　2.2.5假包膜
　　
　　均未见明确显示。
　　
　　2.3资料分析
　　
　　依据病灶的密度及增强程度、病灶的境界是否光整等特点进行诊断，本组HVHCC病例的诊断准确率为87.0%（20/23），其中2例肝脏肿块诊断为胆管细胞癌，1例主要为脂肪组织的HVHCC诊断为肝脏错构瘤。肝脏SNN诊断准确率为**（9/9）。
　　
　　3讨论
　　
　　多层螺旋CT可以用更薄的层厚以及更快的速度进行连续扫描，一次屏气即能完成整个肝脏的检查，不产生明显的呼吸伪影，不易遗漏小的病灶，在肝脏疾病的诊断中发挥着重要的作用。
　　
　　90%以上的原发性肝细胞癌均为富血供的肿瘤，大多具有典型的“快进快出”的动态增强CT的影像特点，较易作出正确的诊断；HVHCC占有很少的比例，但其早期准确的诊断具有很重要的作用。HVHCC对常规的介入治疗不敏感[1-2]，临床医师必须采取正确的治疗措施以及正确地判断疾病的预后。在影像学上，HVHCC是指病变在动脉期强化不明显，而在门脉期及平衡期较明显低于同期肝实质密度的病变[3]。和富血供肝癌比较，由于其血管生成因子较少，血供减少，不具备典型肝癌的CT表现，准确的影像诊断仍存在困难，易与肝转移癌、胆管细胞癌、肝脏SNN相混淆[4]，导致错过*佳的治疗时机或造成不必要的手术治疗。HVHCC由于其血供较少，在动态增强各期均呈低密度改变，仔细分析其影像表现，仍然具有其特殊的影像特征：①病灶内部的密度常不均匀，这可能与坏死或少量的出血有关；②由于血供较差，常呈轻度强化或强化不明显；③境界模糊，边缘欠锐利，病灶可多发或单发。
　　
　　肝脏SNN是肝脏少见的良性病变，病因不明，可能与感染、血管病变或免疫有关，病灶内部无血管，无肝细胞，周围可见纤维包裹样结构[5]，由于缺乏血供，因而CT增强扫描病灶内部大部分不强化，与周围正常肝实质的界限清楚，密度较均匀，较易与肝癌区别[6]。近年来，由于影像学的发展及临床对SNN认识的不断加深，SNN越来越受到临床的关注[6]，由于SNN是一种良性病变，病灶较小，对其可进行随访观察[7]，因此，正确诊断显得尤其重要。
　　
　　HVHCC与SNN尚需与其他少血供肿瘤如转移癌、肝内胆管细胞癌相鉴别。少血供的转移癌常呈环形强化，病灶中央密度不均匀，如为多发或有原发病灶，更易鉴别。肝内胆管细胞癌常具有**强化的特点，由于病灶含有纤维和黏液成分，位于肝脏边缘的病灶，常见牵拉肝脏包膜的征象，由于胆管细胞癌累及胆管，病灶远端的胆管常见扩张，诊断不难。
　　
　　肝硬化坏死结节有时与HVHCC难于区别，肝硬化坏死结节多位于肝包膜下，增强扫描部分病灶边缘可有不同程度的强化，有时与肝癌难于鉴别[4]，此时应结合临床，如甲胎蛋白检查等，才能做出比较准确的判断。
　　
　　总之，在检查肝脏时，发现少血供病灶，其内部密度不均匀，境界不清楚，无明显的边缘强化及**强化的特点，应考虑HVHCC的可能，结合HBsAg及甲胎蛋白，应能做出正确的诊断。而境界清楚、密度均匀及强化不明显的病灶，应想到肝脏SNN的可能。
        责任编辑：小徐     WWW.1168.TV    2010-5-8 8:39:35

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